中国百万妇女乳腺普查工程妇女乳腺健康
状况调查表
（A）—般情况登记
筛杳编号：
单位：
身份证号码：
1 .姓 | 名： | 年 | 月 | 日 |
2.出生年月日： | ||||
3.民族：（父） | 族：（母） | _族 | ||
4.出生地： | 省（市 | 县（市/区 | ||
） | ） | |||
5.离开出生地时间： | 年 | 月 | ||
6.居住地： | _省（市） | 县（市/区） | ||
7.到达居住地时间： | 年 | 月 | ||
&家庭住址： | 省（市） | 县（市/区） | ||
9.单位电话： | 联系电话 | |||
家属联系电话：_________________________________
10.__________________________身高：_______________________厘米；体重： 公斤
填表人签字：_________________
（B）乳腺健康状况调查表
填写说明：
1.填写时，请在符合您自己情况的方框内打勾。例如，您已经结婚，则在已婚方框内打
勾。例：
未婚口I已婚囚2丧偶口3离婚口4再婚口5
2.有横线的地方需要填写。例如，您的初潮年龄为14岁，则将14填写在横线上。例：初潮年龄妊周岁。
1. 文化程度：研究生以上口1大学、大专口2中学、中专口3小学口4未上学口5
2. 工作性质：工人口1农民口2专业技术人员口3服务行业口4教师口5家庭妇女口6公司职员口 7其它口8
3. 月经初潮时年龄：W12岁口1W13岁口2W 14岁口3〉15岁口4
月经规律：是口1 否口2；是否有6个月以上闭经史：是口 1 否口2
是否已经绝经：是口1否口2；如果是，自然绝经口1手术绝经口2
如果绝经，绝经时年龄：__________周岁
绝经后激素替代：是口1 否口2；如果使用激素替代，累积使用_________________年
4. 目前婚姻状况：未婚口1已婚口2丧偶口3离婚口4 再婚口5
5. 是否生育：是口1否口2
如果生育，生过____________个孩子
怀孕次数：________次；初次怀孕年龄：______________岁；末次怀孕年龄____________岁
分娩次数：________次；初次分娩年龄：______________岁；末次分娩年龄____________岁；
初次分娩是否足月分娩：是口1否口2
如果没有生育，原因：不愿意口1男方不能口2女方不能口3
6. 流产史：有口1无口2如果有，人工流产次数：_________________次；自然流产次数____________
次
7. 哺乳史：有口1无口2
如果无，原因是：乳汁少口1不愿意哺乳口2乳腺炎口3其它疾病口4其他原因口5
如果有，请说明；哺乳最长时间：_____________月；哺乳最短时向：____________月
&避孕方法：工具口I药物口2其它口3
使用口服避孕药避孕：是口1否口2；如果是，使用药物：
种类：长效口1短效口2；频率：经常口1偶尔口2；累积使用时间V10年口110— 20 年口2〉20年口3
9.癌症家族史：（一级亲属：父母、姊妹、兄弟、子女；二级亲属：祖父母、外祖父母、
姨姑、表兄弟姊妹）。如果有，请填写：
一、二级亲属称呼 | 癌症种类 | 患癌年龄 | 如患乳癌，请注明： |
| | | 双侧；是口 1否口 2；诊断时绝经：是口 1否2 |
| | | 双侧：是口 1否口 2；诊断时绝经：是口 1否2 |
| | | 双侧：是口 1否口 2；诊断时绝经：是口 1否2 |
| | | 双侧：是口 1否口 2；诊断时绝经：是口 1否2 |
| | | 双侧：是口 1否口 2；诊断时绝经：是口 1否2 |
| | | 双侧：是口 1否口 2；诊断时绝经：是口 1否2 |
| | | 双侧：是口 1否口 2； 诊断时绝经：是口 1否2 |
| | | 双侧：是口 1否口 2；诊断时绝经：是口 1否2 |
10. | 乳腺疾病：有口 1无口 2；如果有，请填写： |
乳腺外伤：有口1无口2
如果有，发生时距今时间：____________年；发生部位：右侧口 1左侧口2双侧口3
乳头溢液：有口1无口2
溢液性状：血性口1浆液性口2黄色口3清水样口4乳汁样口5
发生时距今时间：______________年；发生部位： 右侧口 1左侧口2双侧口3
乳腺活检：有口1无口2活检次数：___________次；
病理：增生口1不典型增生口2纤维腺瘤口3导管内乳头状瘤口4癌口5不明口6乳腺增生：有口1无口2
部位：右侧口1左侧口2双侧口3，确诊时距今时间：__________________年
经过药物治疗：是口1否口2三苯氧氨口3
乳腺纤维腺瘤：有口1无口2
部位：右侧口1左侧口2双侧口3，2确诊时距今时间：_________________年
乳腺癌：有口1无口2
左右侧：右侧口1左侧口2双侧口3； 确诊时距今时间：____________年
部位：区口1外上象限口2外下象限口3内上象限口4内下象限口5
11. 接受过隆乳手术：是口1否口2；手术方式：假体植入口1乳腺成型口2其他口3；
手术距今：_______年
接受过预防性乳腺切除：是口1否口2手术时距今时间：____________________年
妇科疾病：有口1无口2如果有:
子宫功能性出血: | 有口 1无口 2； | 确诊时距今时间： | 年 |
子宫肌瘤： | 有口 |无口 2； | 确诊时距今时间： | 年 |
子宫颈癌： | 有口 1无口 2； | 确诊时距今时间： | 年 |
子宫内膜癌： | 有口 |无口 2； | 确诊时距今时间： | 年 |
卵巢癌： | 有口 ［无口 | 确诊时距今时间： | 年 |
2； | |||
接受妇科常规检查：是口 |否口 2 | | | |
其他疾病：有口1无口2；如果有:
高血压： | 有口 |无口 2； | 确念时距今时间： | 年 年 年 年 治疗口 2 | |
冠心病： | 有口 1无口 2； | 确诊时距今时间： | ||
甲状腺肿： | 有口 1无口 2； | 确诊时距今时间： | ||
甲状腺功能亢进： | 有口 1无口 2； | 确诊时距今时间： | ||
胸部放疗史：有口 | 1无口 2 | |||
是否放射线工作者 | :是口 1 | 否口 | ||
2 | ||||
是否长期接受放射线：是口 I 否口 2 如果是，原因：检查口 I | ||||
第一次接受放射线的年龄：__________岁
乳腺照像的次数：_________次
长期服用化疗药物：是口1否口2
嗜酒：是口1否口2
吸烟：是口I否口2
吸烟时间：_________年； | 吸烟额度：偶尔口 1小于1包/天口 | 2人于1包/天口 |
饮食习惯：素食为主口I肉食偏多口2屮等口3高脂肪饮食口
过去一年中连续两周以上心情抑郁：是口1否口2
有两年以上大多数时间內心情抑郁：是口I否口2
休育活动：多口1中口2少口3
填表人签字：